Общественная организация Благотворительный фонд
Українська Русский Англійська

Функциональная диагностика



     Еще одним направлением проверки организма является тестирование того, насколько хорошо работают органы и системы организма ребенка.

     Почему?

     Есть три основных направления диагностики, благодаря которым можно с разных сторон протестировать органы и системы организма – функциональная диагностика, лабораторная диагностика и медицинская визуализация, т.е. три SOS, которыми организм сигнализирует о проблемах со здоровьем.

     Медицинская визуализация (МРТ, КТ, УЗИ), т.е. «фотографии» органов, показывают отклонения в размерах, структуре органов, показывают опухоли, кисты и т.д. Но эти методы могут не показать отклонений, например, в силу только начинающихся, слишком маленьких изменений, которые этими технологиями еще не визуализируются. Структурные изменения, уже видимые на МРТ, КТ, УЗИ, могут появиться значительно позже, чем орган или система начинает давать «сбой». Это – самый поздний показатель того, что что-то не так, т.е. третий, последний, самый «громкий» SOS, который подает организм.

     Лабораторная диагностика - это второй SOS, который подает организм о проблеме с органами и системами. Но даже при наличии проблем в организме лабораторные тесты могут показать норму (в особенности, если проблемы со здоровьем только начались или с которыми организм пока-что справляется своими ресурсами, без внешней помощи), так как любой организм стремится поддерживать стабильную внутреннюю среду, в том числе и показатели крови и др. Поэтому отсутствие отклонений в лабораторных показателях также не говорит о том, что орган или система полностью здоровы. Кроме того, лабораторные показатели очень динамично меняются, на них влияют любые факторы – питание, воздух, смена места жительства, терапия, стрессовые ситуации и т.д.

     Но самым первым SOS организм дает именно в функционировании, когда и лабораторные показатели в норме, и визуализация показывает, что структурных изменений нет и размеры органов в норме. Орган дает сбой именно в функционировании работы, в произведении импульсов и т.д. Например, сердце – ритм, мозг – электрические импульсы в виде различных волн, и т.д. Именно функционирование органа дает первые сигналы о том, что с органом или системой что-то не так.

     Поэтому информация, получаемая в результате функциональной диагностики – важнейшая для обнаружения латентно (скрыто) протекающих, или начинающихся заболеваний.


     Функциональная диагностика проводится с целью объективной оценки и обнаружения отклонений, а также установление степени нарушений функции различных органов и физиологический систем организма на основе измерения физических, химических, электрических или других объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных функционально-диагностических методов исследования.

     Другими словами, с помощью специальных медицинских инструментов исследуется, а как именно функционирует орган или система, например, насколько «правильно» работает сердце, мозг, сосуды, и т.д.


     Желательно провести следующие методы функциональной диагностики:

     - Электроэнцефалограмма

     - Электрокардиограмма

     - Допплерография сосудов шеи и головы

     - Проверка слуха:

     1) методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП)

     2) импедансная аудиометрия

     3) тональная пороговая и надпороговая аудиометрия



     Электроэнцефалограмма


     Мы рекомендуем в первую очередь ОБЯЗАТЕЛЬНО делать обследование функционирования мозга с помощью энцефалограммы.

     Обращаем внимание родителей и специалистов на то, что эпилепсия очень часто сопровождает расстройство аутистического спектра, и значительно влияет на течение заболевания и развитие ребенка, а иногда и маскируется под аутизм. Именно поэтому важно с самого начала осуществить это исследование.


     Электроэнцефалография – это метод исследования электрической активности мозга путем размещения электродов в определенных зонах на поверхности головы.

     Что такое электрическая активность мозга?

     Мозг состоит из нервных клеток – нейронов, которые обладают способностью передавать «по цепочке» электрические импульсы. На различные внешние раздражители реагируют различные участки мозга – в пределах этих участков нейроны передают единый импульс. Кроме того, при определенных условиях импульсы могут ослаблять или усиливать друг друга.

     Электрические импульсы, возникающие в мозге, способен уловить электроэнцефалограф. Он состоит из электродов, присоединенных к компьютеру. Электроды, закрепленные на голове пациента, улавливают импульсы и передают их на компьютер для расшифровки и отображения. На бумаге импульсы отображаются в виде волн. Волны отличаются по характеристикам (частоте и амплитуде) и делятся на альфа-, бета-, дельта-, тета- и мю-волны.

     Что показывает ЭЭГ?

     Электроэнцефалограмма позволяет специалисту увидеть признаки различных нарушений работы головного мозга и оценить их характер. Например, с помощью ЭЭГ можно распознать:

     - Эпилептическую активность в различных долях мозга;

     - Возможные причины панических атак и потерь сознания;

     - В каких долях мозга располагаются патологические очаги;

     - Как меняется электрическая активность мозга перед приступами.

     Кроме того, с помощью ЭЭГ можно выяснить, что является причиной неврологических проблем – функциональные нарушения или же органическое поражение, а также оценить эффективность терапии и реабилитации (в этом случае ЭЭГ снимается до начала лечения, а затем – в процессе или после курса медикаментов).


     Во многих медицинских учреждениях предлагаются услуги обследования с помощью ЭЭГ.

     Наша настоятельная рекомендация – делать ребенку ночную ЭЭГ с видеомониторингом, хотя она и значительно дороже, чем короткая дневная ЭЭГ.

     Почему мы рекомендуем именно ночную?

     Это обусловлено критической необходимостью избежать ошибки. Очень важно не ошибиться и обнаружить эпилепсию, если она есть. Потому что многие факторы окружающей среды и многие занятия с ребенком, а также различные препараты являются противопоказанием при эпилепсии, и могут запустить эпилептический приступ. Лучше очень хорошо убедиться, что эпилепсии нет, чем

     Это обусловлено практикой работы с детьми в плане диагностики, а также сложностью обнаружения очагов эпилепсии при коротком исследовании.

     Практика записи ЭЭГ ребенку (и в особенности ребенку с расстройством аутистического спектра) показывает, что ребенка тревожит или перевозбуждает всё в этой процедуре – надевание шапочки с датчиками, в особенности, если голова у ребенка болит, необходимость спокойно сидеть при 30-40 минутной процедуре, обычно ребенок надрывно плачет, кричит и вырывается из рук, пытается сорвать шапочку с головы, в общем, делает всё то, что при записи ЭЭГ делать нельзя, при этом родитель, который пытается выполнить процедуру и удержать ребенка, нервничает, это состояние передается ребенку, и есть большая, очень большая вероятность, что такая ЭЭГ является не достоверной.

Кроме того, эпилепсия очень многолика, и иногда ее трудно «поймать» на короткой ЭЭГ. Есть форма эпилепсии, которая проявляется у ребенка только во сне. А в бодрствующем состоянии, днем, эпилепсия не проявляет себя никак.

     Еще один аргумент в пользу ночной ЭЭГ – такая запись захватывает время:

     - время, на протяжении которого уставший за день мозг еще бодрствует, с дополнительными фотостимуляциями и без

     - критический для мозга момент засыпания

     - все фазы сна

     - критический для мозга момент просыпания

     - время бодрствования отдохнувшего за ночь мозга.

     Именно такая ЭЭГ является наиболее информативной.


     Что такое видео-ЭЭГ-мониторинг?

     Большинство пациентов знают о существовании электроэнцефалограммы (ЭЭГ), которая представляет собой запись биоэлектрической активности головного мозга. Чаще всего такая запись проводится путем регистрации специальными электродами усиленных биопотенциалов с кожи головы пациента (скальповая ЭЭГ).

     Долгие годы фиксация клинических проявлений эпилепсии (в том числе приступов) и электрофизиологических данных (кривые ЭЭГ) жили своей, отдельной жизнью. Приступы описывались со слов самого пациента или окружающих его лиц, а ЭЭГ зачастую воспринималось как вспомогательный метод обследования.

     Настоящая революция в эпилептологии началась с того момента, когда у врачей появилась возможность наблюдать за внешними проявлениями эпилепсии и синхронно с этим видеть, что происходит на ЭЭГ пациента. Помимо этого, стало ясно, что для точной диагностики имеет огромное значение продолжительность записи, а также наличие записи видео-ЭЭГ в различных состояниях головного мозга — в бодрствовании, во сне, а также при засыпании и пробуждении.


     Видео-ЭЭГ-мониторинг

     Современный видео-ЭЭГ-мониторинг представляет собой высокотехнологичное обследование, в ходе которого проводится синхронная регистрация ЭЭГ и видео пациента, что позволяет производить точное сопоставление электроэнцефалографических и клинических данных, что в первую очередь необходимо для установления правильного диагноза.

     Запись видео производится с различных ракурсов при помощи камер высокого разрешения, что позволяет врачам различать мельчайшие подергивания, например, мышц лица, мелкое дрожание век, мгновенную фиксацию взгляда и прочие феномены, которые зачастую неразличимы для самого пациента или его родных. Камеры записывают видео даже в полной темноте.

     Запись ЭЭГ проводится при помощи специальных самых современных электродных систем для длительного мониторирования, сводящих к минимуму помехи записи, а также позволяющих пациенту в них относительно комфортно спать, что невозможно при использовании устаревших ЭЭГ-систем.

     При помощи видео-ЭЭГ-мониторинга проводится дифференциальный диагноз между эпилепсией и неэпилептическими состояниями, между различными формами эпилепсии, а также исключается или выявляется эпилептиформная активность у детей с задержкой психоречевого развития и расстройством аутистического спектра. Последняя часто свидетельствует о наличии у ребенка когнитивной эпилептиформной дезинтеграции, которая требует срочного лечения у эпилептолога.


     При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга существует множество технических и организационных нюансов, которые соблюдаются далеко не везде. Зачастую, несоблюдение технологии записи и расшифровки делает видео-ЭЭГ-мониторинг малопригодным для диагностики. Нужно максимально учитывать все известные факторы, которые могут повлиять на качество записи исследования.

     При работе с ВЭЭГ лаборатории не должны использовать автоматизированные методы расшифровки! По точности подобные методы можно сравнить с переводом сложных научных текстов с иностранного языка при помощи Гугл-переводчика. Автоматическая («компьютерная») расшифровка такого сложного исследования, как видео-ЭЭГ мониторинг, вводит в заблуждение как пациента, так и врачей-неэпилептологов, и даже с этической точки зрения непозволительна при таком опасном заболевании, как эпилепсия.


     Материалы получены на сайте Специализированной клиники эпилептологии и кетогенной диеты "Эпи.НЕТ-КЕТО", Украина, г. Черновцыhttps://epinet-keto.clinic/articles/video-eeg/



     Электрокардиография и кардиоинтервалография


     Электрокардиография – методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.


     Кардиоинтервалография (КИГ) – это один из методов оценки ритма сердца. Это исследование также проводится для выявления нарушений в работе вегетативной нервной системы.


     У детей с расстройством аутистического спектра часто наблюдаются расстройства вегетативной нервной системы. Кардиоинтервалография (КИГ) может указывать на наличие нарушений в работе вегетативной нервной системы, так как работа сердца регулируется именно вегетативной нервной системой.


     Вегетативная нервная система – это отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях.

     Анатомически и функционально вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую. Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров.

     В симпатическом и парасимпатическом отделах имеются центральная и периферическая части. Центральную часть образуют тела нейронов, лежащих в спинном и головном мозге. Эти скопления нервных клеток получили название вегетативных ядер. Отходящие от ядер волокна, вегетативные ганглии, лежащие за пределами центральной нервной системы, и нервные сплетения в стенках внутренних органов образуют периферическую часть вегетативной нервной системы.

     Симпатические ядра расположены в спинном мозге. Отходящие от него нервные волокна заканчиваются за пределами спинного мозга в симпатических узлах, от которых берут начало нервные волокна. Эти волокна подходят ко всем органам.

     Парасимпатические ядра лежат в среднем и продолговатом мозге и в крестцовой части спинного мозга. Нервные волокна от ядер продолговатого мозга входят в состав блуждающих нервов. От ядер крестцовой части нервные волокна идут к кишечнику, органам выделения.

     Метасимпатическая нервная система представлена нервными сплетениями и мелкими ганглиями в стенках пищеварительного тракта, мочевого пузыря, сердца и некоторых других органов.

Деятельность вегетативной нервной системы не зависит от воли человека. Это означает, что в обычных условиях человек не может волевым усилием заставить сердце биться реже или мышцы желудка — не сокращаться. Однако достичь сознательного влияния на многие параметры, контролируемые ВНС, можно с помощью специальных методов тренировки — например, с использованием методов биологической обратной связи.

     Симпатическая нервная система усиливает обмен веществ, повышает возбуждаемость большинства тканей, мобилизует силы организма на активную деятельность. Парасимпатическая система способствует восстановлению израсходованных запасов энергии, регулирует работу организма во время сна.

     Внутренние органы поддерживают между собой связь по МНС, минуя головной мозг, а его роль переключателя сигналов выполняют ганглии. Преодолевать естественную преграду между грудной и брюшной полостями — диафрагму — местным рефлекторным связям помогают чревные и блуждающие нервы, отростки которых достигают бронхов и сосудов малого круга кровообращения. Лёгкие и желудок могут влиять друг на друга и на сердце. Периферические рефлексы не изолированы от центральной нервной системы, в нормальных условиях осуществляют взаимодействие всех звеньев регулирующего аппарата, а если связь с периферией нарушена, то могут обеспечить регулирование жизнедеятельности «своих» органов.


Больше о вегетативных нарушениях здесь (книга Вегетативные нарушения).


     Еще одной, не менее важной причиной для исследования сердца ребенка с РАС, является риск поражения сердца как последствие болезни Лайма (боррелиоз). При этом инфекционном заболевании (часто оно «маскируется» под аутизм, об этом в Рубрике «Болезнь Лайма (боррелиоз)») может быть поражение сердца. И лучше лишний раз проверить.



     Доплер сосудов шеи и головы


     Практика и наблюдения родителей детей с РАС показывают, что их дети зачастую страдают от тяжелых головных болей, по силе равных мигренеподобным, причем боль может быть постоянной, не проходящей даже после сна.

     Одной из причин может быть нарушение кровоснабжения мозга.

Например, вследствие агрессивного ведения родов у новорожденного ребенка может быть нарушено расположение шейных позвонков, включая первый, называемый Атлант.



     Как видно на рисунках, из-за близкого расположения шейных позвонков и кровеносных сосудов, полноценность функционирования шейных сосудов (кровоснабжение мозга кровью, несущей кислород и питательные вещества, и оттока венозной крови) зависит от правильности положения шейных позвонков.

     При патологическом изменении положения шейных позвонков происходит нарушение кровоснабжения мозга, и это отрицательно влияет на функционирование мозга, в том числе и к кислородному голоданию (гипоксии).

     Чтобы проверить, насколько хорошо работают сосуды шеи и головы, необходимо осуществить обследование сосудов шеи и головы с помощью допплерографии.


     Что мы при этом рекомендуем – перед проведением процедуры допплерографии посетить остеопата (об остеопатии речь пойдет в рубрике «Остеопатия»).

     Остеопатия – это техника, с помощью которой в настоящий момент можно не инвазивно, без агрессивного влияния и давления, вернуть позвонки шейного отдела ребенка (даже новорожденного) на свои места.

     Желательно посетить остеопата минимум дважды, второй раз не ранее чем через неделю, для проверки правильности положения позвонков после первого сеанса.

     Только после этого картина допплерографии покажет реальную картину функционирования сосудов шеи и головы.


     Что такое доплер сосудов?


     Доплеровская диагностика сосудов является одним из методов исследования кровотока в различных частях организма. С его помощью можно определить скорость и направление течения крови в венах и артериях, давление внутри сосудов и ширину просветов в них.


     Доплер — это специальный датчик для ультразвуковых исследований. С помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) можно определить:

     - кровоток артерий и вен;

     - нарушения работы сосудов (например, при тромбах или атеросклеротических бляшках);

     - сужения (стенозы) артерий и их значение;

     - наличие тромбов, их размеры, структура;

     - приток крови к органам и тканям;

     - наличие аневризм (расширение стенок артерий);

     - варикозную болезнь, её причины, насколько она выражена и имеется ли клапанная недостаточность вен;

     - причины головных болей;

     - наличие других сосудистых заболеваний.


     В зависимости от назначения врача выполняется диагностика конкретных частей тела, а именно:

     - сосудов головы и шеи;

     - сердца и крупных сосудов;

     - верхних и нижних конечностей.


     Детям с расстройством аутистического спектра назначают обычно допплерографии сосудов шеи и головы.


     При допплерографии головы и шеи проверяют сонные, подключичные и позвоночные артерии, магистральные артерии головного мозга и вены шеи.


     Допплерография сосудов шеи и головного мозга выявляет, есть ли препятствия для тока крови в сосудах. Метод помогает быстро, без предварительной подготовки, в режиме реального времени, определить:

     - ранние поражения сосудов (артерий), атеросклеротического или воспалительного характера;

     - состояние венозного кровотока;

     - наличие и степень нарушения проходимости артерий;

     - скорость кровотока по исследуемым сосудам;

     - изменения эластичности стенок сосудов, в том числе возрастные;

     - частые причины головокружений: врожденные аномалии сосудов – гипоплазия артерий (малый диаметр), патологическая извитость хода сосудов;

     - причины головной боли: повышение внутричерепного давления и ангиоспазм.


     Транскраниальная доплерография (ТКДГ) — методика ультразвукового исследования кровоснабжения головного мозга, позволяющая оценить кровоток по внутричерепным сосудам. Метод часто используется совместно с другими исследованиями, такими как МРТ и МРА головного мозга, доплерография сонных артерий.

     Кость является препятствием для прохождения ультразвука. Для проведения ТКДГ используют акустические «окна» — места, через которые ультразвуковой луч может проникнуть с минимальной потерей энергии.

     Существуют три положения акустических окон:

     1) Темпоральное — доступ через височную область.

Темпоральное окно позволяет исследовать: ПМА, СМА, ЗМА и ВСА, а также позволяет определить функцию передней соединительной и задней соединительной артерий.

     2) Орбитальное — доступ через орбиты глазных яблок.

Орбитальное окно позволяет исследовать: глазничную артерию, сифон внутренней сонной артерии.

     3) Субокципитальное — доступ через сочленение затылочной кости и позвоночника.

     Субокципитальное окно позволяет исследовать: основную артерию, внутричерепные сегменты позвоночных артерий.


     Показания к применению

     - головная боль

     - подозрение на нарушение кровотока в вертебро-базилярном бассейне

     - патология в шейном отделе позвоночника

     - подозрение на аномалию сосудов головного мозга

     - клинические признаки нарушения мозгового кровообращения

     - головокружение

     - обморочные состояния

     - мигренеподобные приступы



     Проверка слуха:


     Слух ребенка напрямую влияет на его поведение, развитие, наличие, качество или отсутствие речи.

     Поэтому такой диагноз, как тугоухость, нужно или подтвердить, или исключить, чтобы верно выбрать тактику лечения ребенка.


     Зачастую, при наблюдении за ребенком с РАС, родители отмечают, что ребенок слышит, поэтому не задумываются о том, чтобы проверить слух ребенка.

     Например, родители говорят, что ребенок, услышав музыку из любимого мультика, находясь в другой комнате, сразу бегут этот мультик смотреть. И делают вывод, что звуки ребенок слышит.

Значит ли это, что у ребенка не может быть нарушений слуха?

     Нет. К сожалению, есть нарушения слуха, при которых ребенок звуки слышит, но звук обрабатывается неверно.


     В основном вопрос о слухе ребенка становится актуальным тогда, когда ребенок не реагирует на обращение к нему, не понимает, что ему сказали, не разговаривает, т.е. у ребенка отсутствует речь. Именно тогда становится актуальным вопрос о том, а слышит ли ребенок.


     Здесь нужно понимать, что этот вопрос сложнее, чем представляется на первый взгляд.

     Поэтому, конечно, общая рекомендация – комплексно обследовать слух, а не просто ориентироваться на то, слышит ребенок любимую музыку или нет, и обращаться в специализированные клиники по обследованию слуха, а не просто тестировать ребенка в домашних или поликлинических условиях.


     Ниже мы приводим краткую информацию о слуховой системе и методах диагностики, чтобы родители, ознакомившись, понимали, насколько глубоко следует разбираться в этой проблеме, и какое значительное, решающее значение могут иметь результаты обследования слуха на дальнейшее лечение и реабилитацию ребенка.


     Слуховая сенсорная система обеспечивает кодирование акустических стимулов и обеспечивающая способность организма ориентироваться в окружающей среде посредством оценки акустических раздражителей.

     Периферические отделы слуховой системы представлены органами слуха и лежащими во внутреннем ухе фонорецепторами. На основе формирования сенсорных систем (слуховой и зрительной) формируется назывательная (номинативная) функция речи — ребёнок ассоциирует предметы и их названия.

     Акустические (звуковые) сигналы, представляющие собой колебания воздуха с разной частотой и силой, возбуждают слуховые рецепторы, которые находятся в улитке внутреннего уха. Эти рецепторы активируют первые слуховые нейроны, после чего сенсорная информация передается в слуховую область коры большого мозга.


     По пунктам восприятие звуков можно показать таким образом:

     1. Звук поступает в наружный слуховой проход и вызывает колебания барабанной перепонки.

     2. Звуковое давление вызывает вибрацию барабанной перепонки.

     3. Звуковые колебания проходят через слуховые косточки в улитку.

     4. Жидкость в улитке начинает колебаться.

     5. Это стимулирует движение волосковых клеток.

     6. Волосковые клетки генерируют электрические сигналы, которые стимулируют слуховой нерв.

     7. В конце улитки находятся клетки, которые передают информацию о звуках низкой частоты, а в начале улитки — клетки, которые передают информацию о звуках высокой частоты.

     8. Слуховой нерв передает сигналы в мозг, который воспринимает сигнал как звук.


     Для лучшего понимания тугоухости нужно сначала понять анатомию уха.

     Ухо состоит из трех основных частей: наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо.


     Наружное ухо

     Ушная раковина – помогает улавливать звуки и передавать их далее по наружному слуховому проходу

Наружный слуховой проход – помогает передавать звуки внутрь уха.


     Среднее ухо

     Барабанная перепонка – преобразует звуки в колебания

     Молоточек, наковальня и стремя – эта цепочка из трех косточек помогает передавать колебания во внутреннее ухо.


     Внутреннее ухо

     Внутреннее ухо (улитка) – заполнено жидкостью и содержит высокочувствительные "волосковые" клетки. Эти маленькие волосковые структуры двигаются в такт звуковым колебаниям.

     Вестибулярный аппарат – содержит клетки, отвечающие за равновесие и ориентацию в пространстве.

     Слуховой нерв (преддверно-улитковый, черепной нерв VIII) – передает информацию в мозг.


     Типы тугоухости


     Кондуктивная тугоухость

     Любые проблемы наружного или среднего уха, которые могут нарушить проведение звуковых колебаний к внутреннему уху, приводят к кондуктивной тугоухости. Кондуктивная тугоухость, обычно легкая или умеренная, может приводить к снижению слуха от 25 до 65 децибел.

     В некоторых случаях кондуктивная тугоухость – временное явление. В зависимости от причины тугоухости пациенту может помочь медикаментозное или хирургическое лечение.  Кондуктивная тугоухость также поддается коррекции с помощью слуховых аппаратов или имплантов среднего уха.


     Нейросенсорная тугоухость

     Нейросенсорная тугоухость возникает из-за нарушения работы или гибели чувствительных (волосковых) клеток в улитке и зачастую является постоянной. Нейросенсорная тугоухость, также называемая “нервная глухота”, может быть легкой, умеренной, тяжелой или глубокой.

     Слуховые аппараты или импланты среднего уха применяют при легкой, умеренной и тяжелой тугоухости. Кохлеарные импланты часто являются решением при тяжелой или глубокой тугоухости. Система кохлеарной имплантации превращает звуковые колебания в электрические импульсы и передает их непосредственно к слуховому нерву в обход утраченного звена.

     У некоторых людей наблюдается нейросенсорная потеря слуха только на высоких частотах, также называемая частичной потерей слуха. В таких случая повреждены только волосковые клетки у основания улитки. Во внутренней части улитки, верхушке улитки, все еще есть неповрежденные волосковые клетки, которые отвечают за низкие тона. Комбинированная электроакустическая стимуляция (ЭАС) была разработана специально для таких случаев.


     Смешанная тугоухость

     Смешанная тугоухость – это сочетание нейросенсорной и кондуктивной тугоухости. Она возникает при проблемах внутреннего, наружного или среднего уха. При этом типе тугоухости применяют медикаментозное или хирургическое лечение, слуховые аппараты или слуховые импланты среднего уха.


     Невральная тугоухость

     Любая проблема, являющаяся результатом отсутствия или повреждения слухового нерва, вызывает невральную тугоухость. При невральной тугоухости слух может быть потерян полностью и навсегда.

     Слуховые аппараты и кохлеарные импланты в таком случае неэффективны, поскольку нерв не способен передавать информацию в мозг.

     Во многих случаях, при невральной тугоухости помогают слуховые стволомозговые импланты (ССИ).

     Также смотрите статьи о неврите слухового нерва.


ЧН 0 – Нулевой
ЧН IV – Блоковый
ЧН VI – Отводящий
ЧН VII – Лицевой
ЧН VIII – Преддверно-улитковый


     Современные методы обследования слуха


     Нарушения слуховой функции человека, в зависимости от локализации поражения, подразделяются на кондуктивные, нейросенсорные, смешанные и невральные. Это связано с типом проведения звука, от того, по какому пути звук распространяется до коры головного мозга.

     Методы, применяемые в аудиологии для оценки функционирования слуховой системы, подразделяются на объективные и субъективные.


     I. Субъективные методы диагностики:

     1)тональная аудиометрия

     2) речевая аудиометрия,

     3) аудиометрические надпороговые тесты,


     Эти методы диагностики позволяют оценить состояние слуховой системы в целом.

     Сравнение порогов костной и воздушной проводимости дает возможность выявить кондуктивный или сенсоневральный тип поражения, установить уровень поражения, наметить общую стратегию лечения (терапевтическое или хирургическое), принять решение о необходимости слухопротезирования или кохлеарной имплантации, определить тип и ориентировочные параметры настройки слухового аппарата и виды реабилитации.

     Речевая аудиометрия помогает определить максимально возможные параметры разборчивости речи, доступные для пациента, и результативность протезирования, которая оценивается по порогам тонального слуха и проценту разборчивости речи при обследовании пациента со слуховым аппаратом в свободном звуковом поле.

     Эффективность субъективных методов диагностики зависит от состояния обследуемого человека и его готовности к совместной работе.

     К сожалению, дети с расстройством аутистического спектра в большинстве случаев не готовы работать совместно с врачом, по причине возраста или состояния здоровья.


     ІІ. Объективные методы диагностики:

     1) импедансометрия

     2) оценка рефлекса стапедиальной мышцы

     3) тимпанометрия

     4) метод регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ)

     5) регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП)


     Объективные методы диагностики не зависят от поведения и состояния здоровья пациентов.

     Они позволяют проводить обследование как маленьких детей, так и взрослых, оценивать степень потери слуха у детей, не способных сотрудничать со специалистом-аудиологом.

     Импедансометрия позволяет оценить состояние среднего уха и наружного слухового прохода (экзостозы, отиты, отосклероз, аномалии развития, нарушения функции слуховой трубы).

     Исследование рефлекса стапедиальной мышцы. Косвенным образом, по результатам исследования рефлекса стапедиальной мышцы, специалист оценивает состояние улитки пациента, а также имеет возможность подтвердить или подвергнуть сомнению данные аудиометрического обследования. Это особенно важно в отношении детей, у которых стапедиальный рефлекс коррелирует с уровнем дискомфорта.

     Оценка состояния функции слуховой трубы позволяет спланировать тактику лечения туботитов (тубоотит, евстахиит, сальпингоотит– это воспаление слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы и барабанной полости. Развивается вследствие перехода воспалительного процесса из полости носа или носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы при остром и хроническом рините, синусите, ангине, фарингите) и является одним из решающих факторов при определении показаний к аденотомии (аденотомия – это хирургическое удаление аденоида по причинам, включающим нарушение дыхания через нос, хронические инфекции или рецидивирующие боли в ушах).

     Тимпанометрия – это измерение значений акустической проводимости при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе. Для проведения теста акустический зонд с помощью ушного вкладыша помещают в наружный слуховой проход. При этом давление в наружном слуховом проходе меняется от + 200 мм до – 400 мм водяного столба. Прибор регистрирует изменение параметров отраженного от барабанной перепонки звука. При спокойном поведении ребенка исследование занимает меньше минуты.

     Метод регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ). В настоящее время, в связи с широким распространением аудиологического скрининга новорожденных и детей первых лет жизни, повсеместно начал применяться метод регистрации отоакустической эмиссии. Он позволяет получать информацию о состоянии структур внутреннего уха человека (наружных волосковых клеток улитки), возможном уровне снижения слуха. Кроме этого, существуют исследования, показывающие эффективное применение регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ) для оценки состояния рецепторного аппарата улитки в условиях гидропса. Однако основной областью использования данного вида диагностики (в первую очередь в педиатрии) является выявление возможного снижения слуха у новорожденных при массовых скрининговых обследованиях.

     В клинической практике применяются два метода регистрации отоакустической эмиссии:

     1. Метод вызванной задержанной отоакустической эмиссии (TEOAE) позволяет зарегистрировать наличие отоакустической эмиссии, генерируемой внешними волосковыми клетками улитки при уровнях зондирующего сигнала от 40 до 80 дБ в диапазоне частот 1000 – 4000 Гц.

     2. Метод вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (DPOAE) дает возможность исследовать частотную избирательность улитки, т.е. по состоянию наружных волосковых клеток получить характеристику OAE в диапазоне частот 500 – 12000 Гц.

     Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

     При наличии подозрения на патологию слуховой системы как у детей, так и у взрослых, проводится более детальное изучение слуха – регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

     Связанные со слуховыми вызванными потенциалами методы аудиологического обследования позволяют оценить состояние улитки, проводящих путей ствола мозга и функционирование слуховой зоны коры головного мозга.

     Различные модификации потенциалов и их определение при разных уровнях входного сигнала используются для выявления наличия гидропса лабиринта (электрокохлеография), ретрокохлеарной патологии, а также позволяют определить аудиторную нейропатию у детей, что позволяет точно оценить максимально возможные результаты реабилитации ребенка и пути ее проведения.


     Различные методы аудиологического обследования целесообразно использовать комплексно, т.к. они являются взаимодополнимыми и дают возможность подтвердить или опровергнуть предполагаемый на первичном осмотре диагноз. Применение только разных методов обследования пациентов позволяет максимально точно поставить диагноз, выработать верную тактику медикаментозного лечения, принять обоснованное решение о необходимости слухопротезирования или кохлеарной имплантации и определить основные характеристики при настройке электроакустической аппаратуры.


     Теперь коротко опишем, какие из методов применяются при обследовании слуха у детей раннего возраста.


     Методы исследования слуха именно у детей раннего возраста подразделяются на 2 группы. 


     1) Поведенческая аудиометрия – наблюдение за реакциями, изменением поведения ребенка при предъявлении звука. В поведенческой аудиометрии выделяют:

- Безусловно-рефлекторный метод – основан на наблюдении за безусловными реакциями ребенка на звук.

- Условно-рефлекторные методы - основанные на выработке условных рефлексов на звуковую стимуляцию (выработке двигательной, поведенческой или словесной реакции на звук).

     2) Объективные (физиологические) методы исследования - измерение физических параметров или регистрация физиологических реакций слухового анализатора на звуковое раздражение. Объективные методы исследования не требуют активного участия в процессе обследования самого пациента, могут быть проведены в состоянии сна или под наркозом.


     Поведенческая аудиометрия

     Безусловно-рефлекторный метод

     У детей в возрасте до 7 месяцев состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов на звук. В некоторых случаях безусловно-рефлекторную аудиометрию проводят более старшим детям, если другие поведенческие методы исследования слуха (условно-рефлекторную или игровую аудиометрию) провести не удается. Безусловно-рефлекторную аудиометрию проводят, используя генераторы звука, педиатрические ручные аудиометры, бытовые звучащие предметы, «шумные» игрушки (погремушки, барабаны, пищалки).

     В ответ на звуковую стимуляцию медсестра или врач отмечает наличие или отсутствие безусловных рефлексов ребенка на звук, среди них, основные:

     - рефлекс Моро - движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу

     - кохлеопальпебральный рефлекс - сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах

     - дыхательный рефлекс - за глубоким вдохом следует 5–10-секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется

     - ауропальпебральный рефлекс Бехтерева - мигание и активность век

     - ауропупилярный рефлекс Шурыгина - расширение зрачка


     Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3–5 месяцев и начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При проведении безусловно-рефлекторной аудиометрии детям старше 6-7 месяцев обращают внимание на изменение поведения в ответ на акустические сигналы, такие как:

     - изменения мимики

     - поворот или движение головы

     - движение глазами или бровями

     - сосательная активность – замирание или усиленное сосание

     - изменение дыхания, движение руками и/или ногами.


     Безусловно-рефлекторная аудиометрия имеет существенные недостатки. Реакция ребенка на звук зависит от состояния ребенка: может быть различна, если ребенок голоден, капризен, сонный или наоборот – хочет спать.  Многие дети (в том числе и нормально слышащие) реагируют на громкий звук, что не позволяет точно определить пороги слышимости. 

     Результаты безусловно-рефлекторной аудиометрии носят ориентировочный характер


     Условно-рефлекторные методы


     Условно-рефлекторная аудиометрия

     Условно-рефлекторную аудиометрию проводят детям в возрасте от 7-8 месяцев до 3-х лет.

     Условно-рефлекторную аудиометрию проводят в звуковом поле с помощью компьютерного детского игрового аудиометрического комплекса. Он состоит из клинического аудиометра, двух громкоговорителей, соединенных с внешним входом аудиометра, расположенных на специальной подставке слева и справа от места расположения обследуемого ребенка на расстоянии 1 м от головы, а также двух мониторов, расположенных слева и справа от обследуемого ребенка, на экране которых появляются анимированные изображения для формирования у ребенка условного рефлекса на звук. У ребенка вырабатывают условный рефлекс на звук, приучая его поворачивать голову в сторону, откуда исходит звук. В качестве подкрепления рефлекса используют монитор с возникающим на нем анимированным изображением. Результаты условно-рефлекторной аудиометрии в меньшей степени зависят от состояния и настроения ребенка, чем результаты безусловно-рефлекторной аудиометрии.

     Метод условно-рефлекторной аудиометрии позволяет определить частотноспецифические пороги слышимости для левого и правого уха.


     Детская игровая аудиометрия

     С помощью игровой аудиометрии проводят исследования слуха детям в возрасте от 3 до 7 лет. Для проведения исследования слуха методом игровой аудиометрии детей сначала обучают слушать звуки и реагировать на них путем участия в игровой ситуации: перекладывать кубики из одной коробки в другую, снимать или нанизывать кольца пирамидки. Исследования порогов слышимости начинают, убедившись, что ребенок понимает задание и может его выполнить. Звуки от аудиометра поступают в ухо ребенка через головные или костные телефоны.

     Игровая аудиометрия позволяет определить частотноспецифические пороги слышимости воздушно- и костнопроведенных звуков для каждого уха.

     К сожалению, детям с расстройством аутистического спектра может быть сложно проходить этот тип обследования слуха, в силу отсутствия навыка сотрудничества со взрослым, и сложностью понимания задания.


     Объективные методы обследования слуха, используемые для работы с детьми раннего возраста

     К объективным методам исследования слуха, применяемым в педиатрической аудиологии относятся следующие:

     1) Импедансная аудиометрия,

     2) Тимпанометрия,

     3) оценка рефлекса стапедиальной мышцы,

     4) Регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) – регистрация чрезвычайно слабых звуковых колебаний, генерируемых наружными волосковыми клетками внутреннего уха в ответ на звуковую стимуляцию. ОАЭ регистрируют при спокойном состоянии ребенка с помощью зонда, расположенного в наружном слуховом проходе. Исследование безболезненное, продолжительность от 30 секунд до 3 минут,

     5) Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).